Príloha  PO 3

							Košický samosprávny kraj
							Odbor sociálnych vecí a zdravotníctva
							Nám. Maratónu mieru 1
							042 66  Košice

Vec: Oznámenie o zmene údajov uvedených v povolení – právnická osoba (§ 16 ods. 1 zákona č. 578/2004 Z.z.)

Obchodné meno: ................................................................ so sídlom: ........................................
.................................................................................................... IČO: .........................................
zastúpená štatutárnym orgánom ...................................................................................................
trvale bytom: ................................................................................................................................
identifikátor zdravotníckeho zariadenia .......................................................................................

týmto oznamujeme 
zmenu nasledovných údajov v povolení:

a)	zmena osoby štatutárneho orgánu PO
b)	zmena obchodného mena, zmena sídla, zmena právnej formy PO
c)	 zmena mena a priezviska, zmena trvalého pobytu odborného zástupcu
*zakrúžkovať požadovanú zmenu

takto:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................                        

								.......................................................
                                                                                                                   podpis
Telefonický kontakt: ........................................
Email: ...............................................................
V ........................................ dňa .......................

Prílohy k žiadosti (uvedené na nasledujúcej strane)

K oznámeniu o zmene prikladám nasledovné doklady v úradne overenej fotokópii:
k bodu a) a b) 	Výpis z obchodného registra
k bodu c)	Výpis z obchodného registra alebo doklad o trvalom bydlisku