Príloha PO 2

							Košický samosprávny kraj
							Odbor sociálnych vecí a zdravotníctva
							Nám. maratónu mieru 1
							042 66  Košice

Vec: Žiadosť o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdrav. zariadenia z dôvodu zmeny – právnická osoba (§ 17 zákona č. 578/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov)

Obchodné meno : ............................................................. so sídlom: ..........................................
.............................................................................................. IČO: ...............................................
zastúpená štatutárnym orgánom: ..................................................................................................
trvale bytom: ................................................................................................................................
pôvodné povolenie č. ................................. v odbore: .................................................................
identifikátor zdravotníckeho zariadenia .......................................................................................
týmto žiada
o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdrav. zariadenia z dôvodu zmeny:

a)	miesta prevádzkovania:                        
			pôvodné .........................................................................................
požadovaná zmena ........................................................................
b)  odborného zamerania:
			pôvodné .........................................................................................
požadovaná zmena ........................................................................
c)  odborného zástupcu:
			pôvodné .........................................................................................
požadovaná zmena ........................................................................
registračné číslo a označenie komory ...........................................
*zakrúžkovať požadovanú zmenu

								.....................................................
										podpis
Telefonický kontakt: ........................................
Email: ...............................................................
V ........................................ dňa .......................

Prílohy k žiadosti (uvedené na nasledujúcej strane)

K žiadosti o vydanie povolenia prikladám nasledovné doklady v úradne overenej fotokópii:
k bodu a)
1. Doklad o vlastnícke alebo zmluva o nájme priestorov, v ktorých sa bude zdravotná starostlivosť poskytovať
2. Kladný posudok príslušného úradu verejného zdravotníctva (hygiena) na uvedenie pracovných priestorov do prevádzky

k bodu b)	
1. Právoplatné rozhodnutie o vydaní licencie na výkon činnosti odborného zástupcu
2. Kladný posudok príslušného úradu verejného zdravotníctva (hygiena) na uvedenie pracovných priestorov do prevádzky – UPRAVIŤ v nadväznosti na novelu zák. č. 578/2004

k bodu c)
1. Právoplatné rozhodnutie o vydaní licencie na výkon činnosti odborného zástupcu

K bodu a),b),c) Čestné vyhlásenie, že sa nezmenili údaje na základe ktorých sa vydalo pôvodné povolenie